חובתם של רופאים ושל מוסדות רפואיים לבצע רישומים בזמן אמת, ולשמור רישומים אלו לתקופות ארוכות נקבעה בהלכה הפסוקה של בתי המשפט ועוגנה בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996.
ניתן לחלק את השיקולים מאחורי חובת הרישום לשני סוגים עיקריים: האחד הוא הפן הטיפולי ואילו השני הוא הפן התיעודי-רישומי.
הרציונאל העומד בבסיס הפן הראשון הטיפולי הוא כי תיעוד רפואי מלא ואבחון רפואי מדוייק, יכולים להביא לכך שהחולה יטופל בצורה היעילה והטובה ביותר.
תחומו של הפן השני הוא תחום המשפט, כשעניינו של פן זה אינו הטיפול העתידי בחולה, אלא בחינתם הרטרוספקטיבית של טיפולי העבר. לפיכך, תיעוד מלא ומספק של כל הפרוצדורות וההליכים הרפואיים, דרוש בכדי שתהיה אפשרות בידי בית המשפט לבחון באופן מלא וראוי את פעולותיו של הרופא או המוסד הרפואי במסגרת תביעה בגין רשלנות רפואית.
בנוסף לכך, וללא קשר להליך השיפוטי, התיעוד הרפואי מסייע לרופאים עצמם ללמוד מכל מקרה, וכך מצטבר ידע רפואי, מתאפשר הליך של הפקת לקחים, ובדרך זו ניתן למנוע טעויות דומות בעתיד.
בבסיס תביעה בגין רשלנות רפואית קיימת חזקה הקובעת כי ביחסים שבין רופא ולמטופל קיימת מערכת של אי שוויון, הנובעת מעצם היות הרופא מומחה לדבר, הנותן שירות מסוים, והמטופל הוא זה מקבלו.
נקודת ההנחה בתביעות בגין רשלנות רפואית, הנובעת מפערי ההבנה והאינפורמציה הקיימים ביחסי רופא – מטופל, היא כי הרופא או המוסד הרפואי יכולים לספק מידע אודות מצבו הרפואי של המטופל ואודות הטיפול בו, באופן הברור והמקצועי ביותר.
חוסר מסמכים, אובדנם כתוצאה מאשמו של הגוף המטפל, או אי ביצוע רישומים או חלקם, עשוי להביא להעברת נטל הראיה מהתובע אל כתפיו של הנתבע.
אולם, לא כל סתירה או ליקוי ברישום הרפואי, יש בהם כדי להעביר את נטל ההוכחה מצד אחד למשנהו. כך למשל כאשר ניתן להתגבר על הליקוי או החוסר ברישום או כאשר אין באלה כדי לשפוך אור על ההתרחשויות שבמחלוקת, אין בהם כדי להצדיק את הפיכת נטל ההוכחה והעברתו לכתפי הנתבע.
רמת התיעוד הרפואי הנדרשת נגזרת ממבחן הסבירות. אל מול חשיבותו של התיעוד הן לצורכי הפן הרפואי והן לצורכי הפן המשפטי, עומדים שיקולים מעשיים כגון: דחיפות הטיפול בחולה והעומס המוטל בשל כך על הרופא באותה עת וכו'.
לגולשי הפורטל עומד ייעוץ ראשוני באמצעות עו"ד אבי לוטן המייצג מקרים קשים של רשלנות רפואית. טל': 03-6916555, מוקד הודעות: 03-7542221, אתר אינטרנט: www.lotan-law.co.il, דוא"ל: alotan@lotan-law.co.il
שיתוף פעולה – עורך דין – פורטל משפטי
